Mají narkomani dostávat léky místo drogy?

Zdroj: Psychologie dnes | 3. 2. 2010 |

Dostupnost substituční léčby v České republice se podle ÚZIS zvyšuje, otevírají se nová specializovaná zařízení, od roku 2006 je substituce dostupná také ve vězeňských zařízeních. Substituční léčba má své přednosti i úskalí, automaticky ovšem nezaručuje, že na jejím konci bude pacient zcela abstinovat.

ANO - Závislí mají právo na léčbu své nemoci
Petr Popov, primář Oddělení léčby závislostí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Substituční léčba u pacientů závislých na drogách není metodou nikterak novou, přesto vyvolává vášnivé polemiky i po desetiletích od zavedení do standardní léčebné praxe. Principem substituční léčby je náhrada (substituce) původně zneužívané drogy (např. heroinu) lékem (obsahujícím např. buprenorfin či metadon), který pacient užívá "lege artis" - v souladu se zákony a odbornými standardy léčby.
Nahrazovaná droga je v naprosté většině získávána ilegálně, v organismu účinkuje jen krátkodobě, má neznámou koncentraci, často obsahuje toxické příměsi a nejčastěji bývá aplikována rizikovým způsobem (nitrožilně, nesterilně, použitým náčiním). Droga je nahrazována substituční látkou, která je vyrobena, distribuována a pacientovi podávána legálně, má jasně definovanou koncentraci účinné látky bez toxických příměsí a účinků, aplikována je většinou jinak než krevní cestou (formou rozpustných tablet, kapek apod).
Ne všichni, kteří se - více či méně svobodně - rozhodnou užívat nějakou drogu, se stanou na drogách závislí. Nicméně nikdo ze závislých se nerozhodl pro závislost. Závislost na drogách není volba, je to NEMOC.
Při léčbě nemoci je profesionální zodpovědností lékaře (léčitele) zvolit a pacientovi doporučit léčebnou metodu, která je pro konkrétního pacienta v konkrétní situaci léčebnou metodou nejlepší. Pro velkou část pacientů, zejména těch, kteří jsou závislí na opioidech, je nejlepší léčebnou metodou právě substituční léčba. Často se jedná o pacienty, u kterých selhaly všechny předchozí pokusy o léčbu jiným způsobem. Substituční léčba jim umožňuje přerušit bludný kruh aplikace drogy, následované za několik málo hodin nastupujícími abstinenčními příznaky vyvolávajícími v závislém snahu zabránit jejich rozvoji (aplikací další dávky drogy...). Pro některé pacienty je reálné ukončit užívání drog a nastoupit do další léčby (např. v terapeutické komunitě) pouze prostřednictvím substituční léčby.
Jak ukazují četné klinické studie provedené u této léčebné metody v uplynulých čtyřiceti letech, jde - u osob závislých na opioidech - o jednu z terapeuticky nejúčinnějších a ekonomicky nejefektivnějších léčebných metod vůbec. Tyto skutečnosti jsou důvodem toho, že Světová zdravotnická organizace uvádí substituční látky buprenorfin a metadon na seznamu základních léčiv, která by měla být běžně dostupná pro všechny potřebné a správně indikované pacienty.
Efekt léčby (jakékoli) se měří zejména zlepšením kvality života pacienta. V rámci substituční léčby dochází k celkové zdravotní a sociální stabilizaci léčených osob, která je dlouhodobá, někdy trvalá. Primárním cílem (a měřitelným efektem) léčby závislosti na drogách je abstinence od drog. Pro některé pacienty vede cesta k abstinenci přes léčbu bez použití medikamentů, pro jiné prostřednictvím substituční léčby. Podle přijatých a mezinárodně platných diagnostických kritérií pacient, který v průběhu udržovací substituční léčby nezneužívá drogy či jiné psychoaktivní léky, je oprávněně považován za abstinujícího.

NE - Substituce k vyléčení nestačí
Martina Richterová - Těmínová, odborná ředitelka SANANIM

Nechci s nikým hrát oblíbenou hru na "Ano, ale...", avšak tento můj názor vyplývá jednak z mé praxe, jednak z mého přesvědčení, že každý má v sobě velký potenciál vývoje a jenom musíme hledat správný okamžik, kdy je člověk schopen změny, a stále testovat, zda ten správný moment nenastal.
A nyní k meritu věci: Substituční léčba je v každém případě efektivním léčebným nástrojem u osob závislých (především na opiátech). Ovšem otázkou je, co si představujeme pod pojmem substituční léčba a co tento termín obsahuje.
Problematiku závislosti a její příčiny nahlížím z pohledu bio-psycho-sociálně spirituálního a stejný pohled se dle mého názoru musí uplatňovat na léčebné přístupy, včetně léčby substituční.
Osobně nepovažuji za léčbu pouhé podávání a předepisování substituční látky. To je velmi užitečná aktivita harm reduction, která u závislých klientů zmírňuje různé škody (užívají bezpečně bezpečný preparát, snižuje se jejich kriminální chování - nepotřebují peníze na dávku, mají čas dělat něco jiného a ne jen shánět peníze). Nevěřím totiž tomu, že pouhé podávání substituční látky vyřeší příčiny rozvoje závislosti, které mají své kořeny ve zraněné duši klienta, v jeho rodině...
Bezesporu však bude vždy část klientů, kteří budou užívat pouze substituční látku. Jedná se často o klienty s duální diagnózou nebo o klienty, kteří v daném okamžiku nejsou schopni dodržovat léčebný režim ani v rámci substituční léčby nebo je jejich somatické poškození velmi závažné. Přesto je naší povinnost i u této (poměrně malé) skupiny klientů testovat, zda nejsou aktuálně připraveni přijmout komplexní léčbu.
Substituční léčba je v mém chápání velmi komplexní program, který kombinuje přístupy farmakologické, psychologické, psychoterapeutické, výchovné a socializační. Vedle podávání substituční látky by zároveň měl být klientovi nabídnut nejdříve strukturovaný program zahrnující motivaci, psychosociální podporu, plánování a psychoterapeutické provázení. Zároveň pokud pomůžeme klientovi při podávání substituční látky změnit něco v jeho vnějším prostředí, například pomoci mu najít práci a udržet ho v ní, pomoci mu najít bezpečné bydlení, je velmi pravděpodobné, že se zvýší jeho motivace k detoxifikaci a abstinenci. Tuto dobrou praxi rozhodně část substitučních programů u nás naplňuje.
V případě, že tomu tak není, kladu si otázku, zda klienty tak trochu "nepodvádíme" a neslibujeme jim nemožné, když nazýváme pouhé podávání substituční látky léčbou závislosti, a přitom ve skutečnosti jim nabízíme pouze stabilizaci užívání prostřednictvím bezpečnější látky.